Les syndromes de l'ombre

Formes bénignes de maladies graves

par John Ratey, M.D.

La neuropsychiatrie a connu un virage conceptuel majeur depuis les années 1960. À cette époque chacun spéculait quant aux niveaux de neurotransmetteurs dans les maladies mentales. (Les neurotransmetteurs, tels que la dopamine et la sérotonine, sont des éléments chimiques qui transmettent les messages entre les cellules nerveuses du cerveau.) Les chercheurs se concentraient sur ces neurotransmetteurs - ou plutôt sur leurs sous-produits qu'on trouve dans le sang et l'urine - car c'est tout ce que la technologie de l'époque leur permettait d'étudier. Le sang, l'urine et les fluides vertébraux sont les substances que les chercheurs pouvaient échantillonner et mesurer car il n'était pas possible d'observer l'intérieur du cerveau.

L'avènement de la tomographie a tout bouleversé. La tomographie du cerveau permet aux neurologues de se déplacer à l'intérieur du crâne; elle leur permet d'observer la structure du cerveau et d'observer en direct le processus de la pensée et des émotions. Nous avons maintenant à notre disposition une technique d'imagerie par résonnance magnétique écho-planaire qui peut photographier le cerveau à tous les 25 millièmes de seconde. Selon le docteur Joel Yager du Neuropsychiatric Institute (Université de Los Angeles en Californie), nous serons bientôt capables d'observer les «cogitations» du cerveau.

Cette approche a été éminemment profitable jusqu'à maintenant. Alan Zametkin de la National Institute of Mental Health (USA) a découvert que certaines régions du cerveau impliquées dans le déficit d'attention sont des régions où le glucose ne semble pas se métaboliser aussi vite que chez les personnes normales. D'autres ont observé les régions du cerveau impliquées dans les troubles obsessionnels-compulsifs où, dans ces cas-ci, le glucose semble se métaboliser trop vite.

Maintenant qu'on peut observer le cerveau en action, nous avons commencé inévitablement à penser en termes de géographie du cerveau autant qu'en termes de chimie. Bientôt nous parlerons de certaines régions du cerveau, que nous appelons des micro-environnements, et nous parlerons de médications capables de cibler ces régions. Nous ajouterons également le facteur temps et la notion de récurrence, la manière dont un changement se produit dans une région du cerveau et comment ce changement, avec le temps, affecte d'autres régions du cerveau. Ces changements provoquent une réaction en chaîne qui revient affecter à nouveau la région initiale.

Cela ne veut pas dire que la notion de déséquilibres chimiques disparaîtra mais plutôt qu'elle se précisera au fur et à mesure des progrès des neurosciences. On sait que le Prozac, par exemple, augmente le taux de sérétonine dans le cerveau; ainsi les psychiatres ont conclu naturellement que l'accroissement de sérétonine soulageait la dépression. En fait, cet accroissement se produit la première journée que le patient consomme cette médication mais la dépression ne disparaitra pas avant la toisième ou sixième semaine d'absorption de ce médicament. Il est évident que quelque chose d'autre se produit, quelque chose qui a à voir avec la géographie et le synchronisme du cerveau, c'est-à-dire avec ces régions particulières du cerveau où le Prozac trouve, ou ne trouve pas, un lieu d'ancrage, et avec les boucles de rétroaction entre ces régions, et dans ces régions.

À l'avenir, nous verrons donc réunies, ou peut-être même remplacées, les notions de biochimie du cerveau, de déséquilibres et de densité, par des notions de microenvironnements, de synchronisme et de récurrence. Déjà, les psychiatres parlent de personnes de type «lobe frontal», ces personnes envahissantes qui ne viennent pas à bout de raccrocher le téléphone parce que, souvent, elles ont des problèmes de différenciation dans les lobes frontaux, d'où l'appellation de type «lobe frontal». Cette population est maintenant identifiée par la région du cerveau qui ne fonctionne pas comme elle devrait et non pas par un «déséquilibre» des neurotransmetteurs.

Les problèmes des gens normaux.

Si on considère la vie en termes de géographie cérébrale, on en apprécie que mieux ce que Freud affirmait, c'est-à-dire que les gens normaux ne sont pas toujours aussi normaux qu'on serait porté à le croire. Le cerveau est infiniment complexe et une différence dans une très petite région du cerveau peut engendrer des différences énormes dans les comportements et les émotions, autant dans le sens de la santé que dans celui de la maladie. Puisqu'il n'y a pas deux cerveaux semblables, il est facile de constater pourquoi nous avons chacun nos problèmes émotifs particuliers, et chacun nos talents et nos forces uniques.

La biologie évolutive du cerveau dans les premières années de la vie indique bien comment chacun acquiert ses caractéristiques mentales propres. Au moment de la conception, de très petites différences dans le bagage génétique d'un enfant à un autre produiront de très grandes différences une fois le cerveau pleinement développé. Ainsi, à mesure que se développe le cerveau du foetus, de petites différences biologiques dans le sein de la mère (causées par les hormones, la nutrition, les virus, les médicaments, les drogues, la cigarette, etc.) occasionnera également des différences appréciables dans le cerveau à maturité. Bref, la complexité même du développement cérébral rend probable le fait que, pour la plupart d'entre nous, certaines régions du cerveau sont particulièrement bien développées et d'autres moins. Chaque cerveau est unique, et chaque cerveau produira ses talents et ses problèmes. Vu de l'extérieur, ces problèmes feront penser à des troubles émotifs, ou des déficits cognitifs, ou les deux.

Même si vous avez la chance de venir au monde avec un cerveau capable de traitrer l'information et de gérer le stress au mieux, rien ne garantit que vous vieillirez en conservant toutes vos capacités intactes. Une des grandes vérités de la vie est que la biologie du cerveau n'est pas complète à la naissance (une vérité qu'on perd parfois de vue dans la course aux nouvelles découvertes biologiques). Le cerveau se développe en réaction à son environnement, c'est-à-dire que les expériences pénibles de la vie y laissent leur marque. Nous avons de bonnes preuves que les traumatismes psychologiques altèrent l'apparence physique du cerveau, qu'un seul épisode de dépression majeure en réaction à une suite d'événements traumatisants laisse des cicatrices non seulement dans l'âme mais aussi dans la matière grise. De plus, certains psychiatres affirment que, tout comme les genoux des coureurs au long cours, la capacité du cerveau de gérer le stress diminue avec l'âge. De telle sorte que, même le beau petit bébé rose qui commence sa vie avec un visage souriant et des yeux brillants est susceptible, en cours de route, de se faire quelque peu cabosser et égratigner.

Ainsi, que ce soit pour des raisons de bagage génétique ou pour des raisons d'usure inévitable de la vie, il est probable que nous aurons tous nos «faiblesses» mentales. Jusqu'à récemment, on ne voyait ces faiblesses que comme de simples traits de personnalité pour lesquels nous pouvions blâmer les parents. L'homme qui est incapable d'exprimer ses émotions; la mère qui crie après ses enfants et qui, tout de suite après, les cajole et les embrasse; la fleur bleue; le solitaire; le voisin nécessiteux qui n'arrive jamais à raccrocher le téléphone; le professeur distrait; le célibataire endurci; la mère surprotectrice qui n'amènera pas ses enfants au parc par peur des insectes; le mari avec ses sautes d'humeur d'un enfant de quatre ans et dont les enfants se recroquevillent de peur devant lui; la personne talentueuse qui n'arrive pas à assumer son plein potentiel; tous ces tempéraments ont toujours semblé n'être que cela, des tempéraments. La pensée que ces phénomènes ordinaires et quotidiens, tels que le mauvais caractère ou le complexe d'infériorité (une expression à la mode dans les années 50), puissent avoir une cause biologique ne nous était jamais venue à l'esprit jusqu'à récemment.

Mais la neuropsychiatrie nous apprend maintenant qu'une bonne partie de ce que nous avions l'habitude d'attribuer à une mauvaise éducation n'est en fait que le résultat de la génétique, de la structure, et de la neurochimie du cerveau. Tous les troubles de personnalité, rendus célèbres par la presse à sensations, plongent leurs racines dans des différences cérébrales insoupçonnées jusque là. Le «syndrome de Peter Pan», le «complexe de Cendrillon», les «femmes qui aiment trop», les «hommes qui sont incapables d'aimer», les «codépendants», etc., et nommez-en! Toutes ces personnes vont finalement se retrouver parmi celles dont les différences cérébrales constituent leur «peterpanité», le «cendrillonité» ou leur codépendance; des différences cérébrales qui peuvent aussi bien expliquer leur plus haut niveau de créativité ou d'énergie, que leur magnétisme personnel.

Évidemment, ces différences cérébrales se manifestent dans les deux sens. Comme l'ont démontré des études d'artistes bipolaires (maniaco-dépressifs), des différences cérébrales qui constituent un handicap dans un domaine, peuvent aussi procurer de plus grandes capacités dans un autre domaine. Un des objectifs de notre livre récent Shadow Syndromes n'était pas de pathologiser tous les petits travers de la vie quotidienne mais plutôt d'offrir de l'aide dans les domaines où nos différences cérébrales nous font plus de mal que de bien. Jusqu'à maintenant, il n'y avait pas de soutien à caractère biologique pour les personnalités «inadéquates» parce que personne ne soupçonnait qu'il pouvait y avoir un aspect biologique à leur problème.

Les syndromes de l'ombre

Pour comprendre un peu mieux la «folie» normale, il s'agit d'étudier les «folies» anormales. Quand nous parlons de schizophrénie ou de trouble bipolaire sévère par exemple, il n'y a aucun doute que ces personnes sont malades. Et il est relativement facile de conclure que ces maladies sont d'origine biologique (même si, il n'y a pas si longtemps encore, on blâmait les parents de ces malades.)

La situation se complique quand on a affaire à des patients qui ne cadrent pas dans les catégories classiques mais qui présentent néanmoins de réelles difficultés d'adaptation. Ces difficultés sont-elles dûes uniquement à l'éducation ou à l'environnement? Ou bien ont-elles un fondement dans la biologie du cerveau? Depuis 50 ans, la psychiatrie a tenté de donner un sens à la vie de ces personnes. Les médecins diagnostiquent leurs patients en fonction des symptômes décrits dans le DSM-IV, c'est-à-dire le Manuel diagnostique et statistique [des maladies mentales], 4e Édition. Un syndrome est un ensemble de comportements qui se manifestent tous en même temps; un ensemble de comportements que le patient, le médecin, les amis du patient ainsi que sa famille, peuvent observer et décrire. Un syndrome n'est pas, à ce moment-ci, un marqueur physique tel que le résultat positif d'un test d'anticorps du VIH qui permet d'établir un diagnostic de VIH-positif.

Quand un psychiatre pose un diagnostic de syndrome de trouble panique par exemple, il ne peut pas, à ce moment-ci encore, faire une image par résonnance magnétique (MRI) pour établir clairement le diagnostic (bien qu'on soit sur le point d'avoir un test pour ce trouble particulier). Au lieu de cela, il cherche des symptômes: un râlement de poitrine, un rythme cardiaque accéléré, un essoufflement ou une hyperventilation, des sueurs ou des frissons, des changements dans la régulation thermale, l'appréhension d'un malaise cardiaque, parfois l'impression d'être sur le point de mourir ou de devenir fou. Ce sont là des symptômes qui constituent un syndrome.

Voilà le problème: chaque patient est différent, y compris des patients qui ont le même diagnostic. Ainsi le nombre de syndromes reconnus par les psychiatres praticiens s'est accru considérablement au cours des 40 dernières années, depuis la première édition du DSM en 1952. On comptait alors 80 catégories de comportements anormaux. Le DSM-II, publié en 1968, portait ce nombre à 145 syndromes, et le DSM-III le portait à 230. Le DSM-IV, publié en 1994, en énumèrent 410 en tout. Ce nombre sans cesse croissant de diagnostics possibles signifie qu'une personne qui, dans le bureau d'un psychiatre, se plaint d'être «déprimée» par exemple, pourra se retrouver dans l'une ou l'autre des quatre catégories suivantes: trouble bipolaire, dépression majeure, «autre trouble affectif spécifique», ou «trouble affectif atypique», avec toutes les sous-catégories possibles. Un patient diagnostiqué bipolaire, par exemple, pourrait être catégorisé comme bipolaire mixte, maniaque, ou dépressif. C'est une affaire compliquée.

Les années passent et l'art du diagnostic est de plus en plus fragmenté. Des diagnostics, apparemment logiques, disparaissent. Des problèmes émotifs ne cadrent plus dans les blocs de béton du DSM-I ou -II ou -III; des personnes réelles consultent avec des éléments de ceci et des éléments de cela. Certains patients présentent des signes de trouble panique, de dépression majeure, et de personnalité narcissique, tout ensemble. Certains semblent avoir un peu de tous les syndromes et ne pas souffrir de tous les symptômes d'un syndrome en particulier. Certains semblent cadrer dans tous les aspects d'un syndrome jusque dans les moindres détails, et pourtant ils n'en souffrent pas autant que d'autres patients atteints du même problème et à propos duquel même un bon thérapeute peut poser un mauvais diagnostic. Enfin, certains patients ne présentent que un ou deux symptômes d'un syndrome particulier, c'est ce qu'on appelle une «forme fruste» en médicine traditionnelle.

Un patient atteint d'un forme fruste de la maladie de Graves, par exemple, peut avoir les yeux enflés, sans avoir les mains moites, le rythme cardiaque accéléré, l'irritabilité, et la perte de poids qui accompagnent la forme franche de la maladie. Une forme fruste est une forme incomplète de la maladie, bien que cette expression soit de moins en moins utilisée aujourd'hui. On parle plutôt d'un «syndrome de l'ombre» parce que le sens à la fois littéral et métaphorique du mot «ombre» traduit bien la nature d'une maladie mentale de moindre gravité. Au sens littéral, une ombre est une forme indistincte d'une réalité non moins frappante, tout comme un syndrome de l'ombre est une forme indistincte et rarement évidente d'un trouble sévère. Et les ombres métaphoriques jettent un voile, une «ombre», dans le quotidien de personnes qui autrement n'auraient que des journées claires et ensoleillées. Voilà ce que font les syndromes de l'ombre dans la vie professionnelle et sentimentale: ils créent de l'ombre.

Telles des échardes, les catégories diagnostiques finissent par brouiller la ligne de démarcation entre le normal et l'anormal. Tôt ou tard, les psychiatres de formation classique finissent par se rendre compte que non seulement il y a des gens très perturbés qui ne cadrent pas très bien dans les catégories du DSM, mais qu'il y a aussi beaucoup de gens qui, sans être vraiment perturbés, cadrent relativement bien dans ces catégories. Considérant les gens qui se fraient un chemin à qui mieux-mieux dans la vie quotidienne, on se rend compte que la plupart d'entre eux ont un peu les symptômes de ceci et un peu les symptômes de cela. D'une certaine façon, la gravité moindre de ces maladies complique les choses car il est probable que ces personnes ne seront jamais diagnostiquées. Les «subsyndromiques», les personnes qui ne sont que un peu bipolaires, ou seulement un peu dépressives d'un point de vue clinique, sont susceptibles de se débattre seules avec leurs problèmes, se demandant toujours ce qu'elles peuvent bien avoir, ou encore trop souvent, blâmant tous et chacun pour leurs problèmes.

La neurologie nouvelle peut influencer notre perception de nous-mêmes. Alors que nous croyions être les victimes de familles dysfonctionnelles, certains en arrivent à croire qu'ils sont les «victimes» d'une chimie cérébrale dysfonctionnelle et que les parents sont peut-être eux-mêmes «victimes» de cette chimie cérébrale dysfonctionnelle. Nous apprenons à nous comprendre différemment, non seulement comme un ensemble de traits de personnalité mais aussi comme un ensemble de traits biologiques. Nous pouvons alors entreprendre un nouveau voyage, sans ombres, dans une journée claire et ensoleillée.

• TDA/H: Trouble de l'attention (déficit d'attention) avec ou sans hyperactivité
  (AD(H)D: Attention Deficit (Hyperactivity) Disorder)
• DA/H: déficient-e attentionnel-le avec ou sans hyperactivité

Titre original: «Shadow Syndromes:
People with Mild Forms of Serious Disorders»
Traduction: GLM, janvier 1999

Québec (Qué), Canada, décembre 2002.

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